2019年8月29日09时10分左右，宁夏某化工公司2#煤气发生炉运行过程中发生一起爆炸事故，造成4人死亡，3人受伤。

  2019年8月28日23时20分，宁夏某化工公司对2#煤气发生炉点火启炉，8月29日6时30分，2#煤气发生炉开始向后续工段送煤气。8时，当班工人交接班，夜班发现2#煤气发生炉夹套锅炉西南侧排污阀阀门渗漏，东侧排污阀阀门关不严，空气流量计显示不正常，要求白班更换。8时43分，风机加转速提负荷，9时煤气站主任、机修主任、一班操作工、仪表工和在2#炉一层进行检修作业，煤气站主任、机修主任、安全员在2#炉一层进行巡检。9时07分左右，煤气炉控制室副操发现电脑画面显示汽包液位为101mm（正常范围为100mm至350mm），便立即到现场查看汽包上的现场液位计，发现现场液位计显示水位约在30mm，便返回中控室用对讲机告知操作工汽包水位低。9时10分左右，2#煤气炉夹套锅炉蒸汽供热管道发生爆炸，致使2#煤气发生炉炉体向上发生剧烈位移，煤气炉受顶部煤仓阻挡将加煤斗、加煤阀压至炉内，煤气炉回落至基座呈倾斜状，炉体顶部、底部钢板撕裂、部分管道设备附件呈分散状炸飞，导致人员受伤或死亡事故发生。

  经调查：该起事故是因生产、设备、安全管理不到位，长期停运的2#煤气发生炉未经检修调试验收合格投入运行，造成煤气发生炉夹套锅炉爆炸的较大生产安全责任事故。

  经事故技术调查组现场勘查综合分析判断，导致本次事故的直接原因，是宁夏某化工公司2#煤气发生炉夹套锅炉严重缺水运行，违规操作补水，发生剧烈气化造成夹套锅炉爆炸，致使2#煤气发生炉炉体向上发生剧烈位移，煤气炉受顶部煤仓阻挡将加煤斗、加煤阀压至炉内，煤气炉回落至基座呈倾斜状，炉体顶部、底部钢板撕裂、部分设备附件呈分散状炸飞。

  1.安全生产管理职责不清，安全生产制度及规范不落实。公司法定代表人、总经理，对公司领导层安全管理职责分工不明确，且长期不在岗，导致安全生产工作措施落实不到位。其担任公司安委会主任，2019年以来没有主持召开过公司安委会，也未组织分析安全生产形势，没有参加过公司安全生产例会，对公司安全现状和形势认识掌握不清。作为公司的主要负责人只负责公司资金和项目运转工作，没有按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定履行其安全生产职责，没有对各部门和车间安全生产工作进行经常性督促、检查，没有安排组织对各部门、各车间、各岗位安全生产责任制履行情况做考核，公司安全管理制度、安全操作规程和岗位人员安全生产责任制没有正真获得有效落实。

  2.检维修作业制度不落实，票证管理不规范。该公司虽然制定了检维修作业制度，但未按照《工业公司煤气安全规程》（GB6222-2005）规定，制定专门的煤气设施大修、中修及重大故障情况的记录档案管理制度和煤气设施日、季和年度检查制度。2#煤气炉开车前，该公司只是在今年8月26日的碰头会上，常务副总经理口头说要启动停止运行一年多的2#煤气发生炉，但公司未组织召开相关讨论部署安排会议，未明确相关责任，未对开车作业做出具体安排，提出具体实际的要求，基层管理人员和作业人员对2#煤气发生炉的停开车作业不清楚。2#煤气发生炉自2018年5月停用以来，直至2019年8月28日启用时，公司自上而下没有制定2#煤气炉的开停车方案和检维修方案，没有对2#煤气炉做全面的检查检修，排污阀、风机流量计、汽包水位计、压力表、阀门等设备在2#煤气炉开车前处于故障状态。8月29日，2#煤气炉运行后，长期处在边生产边检修状态，带病作业，导致事故发生。

  3.隐患排查流于形式，整治不彻底。经调查，该公司没有按照《企业安全生产标准化基本规范》(GB/T33000-2016）要求建立安全风险隐患排查清单和安全风险隐患排查治理记录台账。公司日常隐患排查由安环部和车间分级组织排查，安全风险隐患排查工作流于形式，且对排查出的问题一部分口头告知生产或检修车间处理；一部分进行登记，由相关车间整改后，安环部进行复查。但在2#煤气发生炉启动前公司未组织进行专业性的检查，对2#煤气发生炉启动前和运行过程中出现的排污阀、风机流量计、汽包水位计、压力表、阀门等设备设施安全隐患，未组织进行安全风险分析辨识和缘由分析彻底处置，强行点火生产，导致设备带病运行引发事故。

  4.员工培训教育制度不落实，职工违规操作。该公司虽建立了三级安全培训教育制度，并没有严格落实安全培训教育制度。经调查询问员工，部分新员工公司级安全培训未达到24小时，培训形式就是把培训资料发放给职工自学，且没有具体反映培训过程的记录台帐。“8·29”事故中，一伤者上班仅20天，副操上班4个月，都未进行系统的岗前培训，造成职工对工艺流程、岗位操作规程和安全风险辨识不了解。煤气站站长没有安全培训教育记录档案。由于安全培训教育不到位，公司相关管理人员及岗位操作工人，对安全操作规程不熟悉，掌握安全意识和技能不强。不能严格执行安全管理制度和安全操作规程，导致违章指挥，违章作业行为的发生，引发事故。

  为全面贯彻落实《中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻吸取事故教训，提出以下建议：

  1．要认线”煤气发生炉爆炸较大事故教训,进一步建立健全各项安全生产责任制度，层层压实安全生产主体责任，严格遵守国家安全生产法律和法规，有效防范安全生产事故的发生。

  2．要定期组织并且开展煤气发生炉安全风险辨识评估，加强完善安全管理制度、操作规程，应急措施，特别是要完善专门的开、停车检维修方案。切实加强检维修作业环节的安全管理，坚决杜绝违章指挥和违章作业行为发生。

  3．要加强职工三级安全培训教育，特别是要将安全管理制度、岗位操作规程、应急处置知识等列入培训内容，提高其安全生产事故防范意识，有效预防安全生产“三违”现象发生。

  4．要严格落实《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》要求，认真全方面开展自查自纠，执行隐患排查治理清单化，切实加强现场安全管理，及时治理消除事故隐患。

  锅炉在运行过程中，由于受压元件的某些部位超过规定承压时，薄弱处就会突然发生破裂，储存在锅内的饱和水蒸汽就立刻从破口处冲出来，瞬时间锅内压力降至等于外界大气压力，极易发生危险。

  锅炉运行压力超过最高许可工作所承受的压力，使元件应力超过材料的极限应力。超压工况常因安全泄放装置失灵、压力表失准、超压报警装置失灵，严重缺水事故处理不当而引起。

  钢板过热烧坏，强度降低而致元件破坏。通常因锅炉缺水干烧。结垢太厚，锅水中有油脂或锅筒内掉人石棉橡胶板等异物等原因引起。

  因操作不当引起汽水系统水锤冲击，使受压元件受到强大的附加应力作用而失效。

  设计失误，结构受力、热补偿、水循环、用材、强度计算、安全设施等方面严重错误。制造失误，用错材料、不按图施工、焊接质量低劣、热处理、水压试验等工艺规范错误等引起。

  ●防止过热措施：合理设置、监视、维修、冲洗水位表，防止缺水，防止结垢和异物、油脂进入锅筒；

  锅炉之所以被视为特殊设备，除了因为它非常容易发生意外事故外，更重要的是它有破坏性很大的爆炸危险。

  锅炉的受压元件较一般能承受压力的容器的工作条件更为恶劣，经常受到水、蒸汽、烟气和空气中各种有害杂质的侵蚀，而且长期受到烟气的冲刷，高温下钢材腐蚀、磨损、变形加剧。如果管理不当，还会出现过烧、裂纹、苛性脆化等缺陷。有些锅炉在设计、制造、运输和安装时，就存在先天性隐患，一旦投入到正常的使用中，就会发生问题，因此应按照《锅炉能承受压力的容器安全监察暂行条例》和《蒸汽锅炉安全技术监察规程》的规定对锅炉进行严格的监督。

  （1）锅炉的设计：应送锅炉能承受压力的容器安全监察机构审查，并经批准。设计锅炉的单位，应对锅炉的设计安全性能负责，锅炉的受压元件应按有关法律法规进行强度计算。

  （2）锅炉的制造：生产单位必须取得制造资格许可证，按有关标准和规定，严格执行原材料检验、工艺管理制度和产品质量检验制度，保证产品质量；产品质量不合格不准出厂，锅炉出厂应有质量合格证明书。

  （3）锅炉的安装：安装锅炉的单位应经有关部门审查批准，严格按规范施工，安装单位和使用单位应共同对锅炉的安装质量进行分段验收和总体验收，并有当地劳动部门参加。

  （4）锅炉的修理和改造：凡锅炉受压元件损坏，都应及时检修。变动受压部件的重大修理和改造，应有实施工程技术方案，经企业或修理单位的技术负责人批准，并报主管部门和劳动部门备案。

  对运行锅炉检验主要是为了及时查清锅炉设备的安全技术状况，及时有效地发现缺陷隐患，为锅炉修理改造提出较为合理的意见和方案，以避免事故，保证锅炉的长期安全运行。

  对于运行中的锅炉，应对锅炉外部的可见部分经常进行全方位检查，必要时，可拆除局部绝热材料来检验。

  内外部检验是定期的停炉全面检验。工业锅炉一般应每2年进行一次，新锅炉头两年或实际运行时间超过10年的锅炉、汽改水锅炉每年检验一次。热电站锅炉按电力部门有关法律法规，通常每2年进行一次。

  水压试验通常每6年进行一次。对新装、移装、停用1年以上需恢复运行的锅炉，以及受压元件经过重大修理的锅炉也应进行水压试验。

  重点检查锅炉房是不是真的存在积水，基础是否下沉；钢架是否变形、扭曲、损坏、腐蚀；锅炉炉墙是否有开裂、破损、脱落、积水、变形、垮塌情况，本体是不是倾斜、移位、变形、倾倒；锅炉房相关照明、应急电源、供电线路是否有浸泡、断路、短路和漏电情况。

  重点检查锅炉炉内是否有积水，本体是否有开裂、泄漏情况；重点检查锅炉范围内管道及主要连接管道保温层、支撑和支吊装置是否完好；疏水、排汽、排污、取样管是否通畅；是不是真的存在管道变形、脱落、损坏情况。

  保证锅炉安全附件、报警及联锁保护设施齐全、完整、功能完好；供煤（气、油）管道、燃烧设备、水处理等设备完好。

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